《中医温病学》2

三、学科任务

 

温病学作为一门临床学科，从定义可以看出它的任务主要是:

1、阐明温病的发生发展规律，从而揭示温病的本质;

2、研究温病的诊断方法和防治措施，从而有效地防治温病，保障人民的身体健康。

任务--阐明病因病机(揭示本质)(反映了温病的理论性)

研讨防治方法(有效防治)(反映了温病的实践性)

能否胜任此任务?虽不能完全胜任，但是有西医不能代替的作用。如对病毒感染的传染病具有独到之处，对乙肝、艾滋病用清热解毒、清热利湿、扶正固本的方法则有良好的疗效;对乙肝转阴及肠伤寒的治疗，配合温病治疗方法，用中药比单用西医西药效果要好。

四、学科地位

 

由于温病学提示了温病的本质，并有效地防治温病，保障人民身体健康，因而它在祖国医学中占有重要地位。

温病是急性外感热病，是临床上的常见病和多发病，大多具有传染性和流行性的特点。因此，认识和防治温病对保护人民健康，具有极其重要的意义，具有较高的实用价值。长期以来，温病学一直有效地指导着温病的临床治疗。此外，温病学的基本理论对内、外、妇、儿及五官等学科的某些疾病，也具有突出的指导作用。因此温病学是学习中医必修的基础课程之一，占有十分重要的地位。

五、症状体征

 

温病的临床表现有其特殊性。其特殊性表现为发病急、变化快、变证多 ，除必具发热外，大多热势较高，同时伴有心烦、口渴、尿黄赤、舌红、脉数等证。常见的变证有斑疹、吐衄、便血、痉厥、神昏等。根据病证的性质，可将温病分为温热和湿热两大类。感受温热病毒，不兼湿邪者，称为温热类温病，包括风温、春温、冬温、秋燥等，一般起病急、传变快、病程较短;兼湿邪者，称为湿热类温病，包括湿温、伏暑等，一般多起病较缓，传变慢，病程较长。温病的传变多按卫气营血和三焦的顺序依次传变，故临证时亦多选用卫气营血辨证和三焦辨证两种方法。温邪属阳邪，易化火伤阴，表现出热盛津伤的症状。

六、治疗方法

 

泄卫透表法――具有疏泄腠理，透表散邪，散热降温的作用。适用于温病初起，邪在卫表。清气泄热法――具有清热除烦，生津止渴的作用。适用于温热病卫分之邪已解，尚未入于营血分者。和解祛热法――具有宣通气机，疏解气分半表半里之痰热浊湿，清泄少阳，分消走泄，开达膜厚作用。

通下逐邪法――具有通腑泄热，排除邪毒，通瘀破结的作用，适用于有形实邪与热互结于肠腑。

祛湿解热法――具有调畅气机，健运脾胃，通利水道作用，适应于气分湿热证。

清营凉血法――具有清营养阴，凉血解毒，散血活络之功。适应于温病热入营血证候。

开窍醒神法――具有清心化痰，醒神通窍作用。适应于温病神昏窍闭的证候。

息风止痉法――具有平肝息风，解除挛急的作用。适用于温病动风证。

滋养阴津法――具有润燥生津，滋养真阴，壮水制火的作用。适应于温病邪热渐退、阴液耗伤之证。

固脱法――具有益气敛阴，回阳救逆的作用。适应于温病正气外脱证，气阴外脱及亡阳。

七、饮食保健

 

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

八、预防护理

 

该疾病对饮食并没有太大的禁忌，合理饮食即可。

九、病理病因

 

由感受外感温热之邪而致。

十、疾病诊断

 

在温病发生发展的过程中，最常见的症状有发热、出汗、昏谵和痉厥等。这些症状常因病因病机的不同而具体表现各异。因此临床认真鉴别其异同，并结合整个证候进行全面分析，对于正确辩证辨病具有重要意义。

(1)发热

很多原因可以引起发热，而外感温热之邪则是引起发热的主要原因，所以各种温热病都具有发热这个共同症状。温病发热是机体对病邪的一种全身性反应，它具有两面性，在一定情况下，如温病初期阶段，发热是一种主动防御反应，是正邪相搏，正气抗邪的必然现象，另一方面，发热毕竟是个病理过程，常会消耗正气，损害机体，严重的甚至造成不良后果。温病发热的机理，可以这样认为：热邪侵袭机体后，正气奋起抗邪，由于邪正交争，导致卫气营血功能紊乱，阴阳失去平衡，造成“阳胜则热”或“阴虚内热”的病理变化，以致体温升高而发热。

发热见于温热病，类型复杂，要正确鉴别，必须抓住这一主证的 特点，结合伴随症候表现进行分析比较。温病发热，对属阳性发热，其病呈急性或亚急性，变化多而快，病程相对较短，一般热势较高，并伴有阳热亢盛的一系列表现，这和内伤发热显然有别。当然在温病末期，由于热邪逗留，其阴亏虚，也可出现类似内伤发热的虚热证或虚实夹杂证，但其病因及病理经过与内伤发热有所不同。

各种温病均有典型的热型，根据发热时体温的升高和持续情况分，有稽留热、弛张热、间歇热、消耗热、回归热、波状热以及不规则热等;根据体温升高的程度，又可分为低热、中等热、高热和超高热。温病初期，热邪在卫时常见低热或中等热。温病中期，邪在气分时以高热居多。温病极期，热邪深入营血时，则多见高热或超高热。温病进入恢复期，如有发热则每多低热。至于不同的热型，则常见于不同温热病的自然过程中，联系具体病种，这些不同热型的分布情况大致是这样的：伤寒、大叶型肺炎可见典型的稽留热;败血症、脓毒败血症、往往可见到弛张热、消耗热;典型的疟疾多为间歇热;不规则热可见于多种急性传染病，其中以流感、支气管炎等较常见。

中医对各种发热的辨证，主要分如下几种类型：

发热恶寒 发热与恶寒同时存在，为温病初起邪在卫表的特征。在败血症时，由于热邪充斥表里，正邪剧争，则可见憎寒战抖，壮热不退。寒热往来 寒时不热，热时不寒，界限分明，交替出现的称寒热往来。为热郁少阳，枢机不利所致，是邪在半表半里的主要特征。

但热不寒 但热不寒，是热邪入里的主要标志。但同是入里热证，临床有在气，在营、入血的区别，其发热情况亦有所不同。大凡气分热的典型热像为高热、恶热，肠腑实热证，多表现为蒸蒸发热或日晡潮热。湿热证逗留气分，为身热不扬，午后热甚，汗出热稍退，既而又发热。发热夜甚 热邪传入营、血分，发热夜间尤甚。

夜热早凉 温病后期夜热早凉，热退无汗，为余邪留伏阴分所致。低热 温病后期持续低热，手足心热尤甚的，为肝肾阴虚，虚多邪少。

(2)出汗

出汗是腠里开泄，汗腺分泌增强所致。隐性汗一般不被人们注意，显性汗则易察觉。出汗可以排泄废物，驱邪外出，散发热量而降低体温;但过度出汗往往伤津液耗阳气。因此，在温病过程中注意汗之有无、多少，以及出汗时的全身状况，对于辨别症候、判断病情、预测转归，有一定实践意义。

无汗，见于温病初起，多为邪袭肌表，卫气被郁， 腠里闭塞所致，故兼有发热恶寒。如热入营分，烦躁高热而无汗的，则多因热伤营阴，津液耗伤，不能作汗所致。常有汗出，而热不为汗所退者，多为湿热交蒸所致。汗多而兼壮热烦渴者，为气分热炽，正邪剧争的表现。大汗淋漓而肢冷脉伏，神志恍惚者，是亡阳虚脱的预兆。

另有一种战汗，即病人突然全身战粟，继之全身出汗，多见于热邪逗留气分阶段。为正气积聚力量，抗邪外出的佳象。故战汗之后，大多邪随汗出，热退身凉，脉象平和而病势向愈。但也有少数战栗而不能汗出，或战汗之后发热不退，烦躁不安，脉疾不平，乃正气虚惫，不能鼓邪外出而热复内陷的危重征象，病情严重，须防变幻。

(3)昏谵　

昏谵包括神昏与谵语两种表现。由于神志昏迷与谵妄乱语常同时出现，所以习惯上两者往往并称。昏谵的基本特征是意识丧失，神志障碍，语无伦次;深度昏迷可以昏睡而不语，又称昏聩。温病过程中出现昏谵，多与热邪或湿热痰浊蒙闭心窍有关，是病情危重的标志，必须引起高度重视。

温病中容易引起昏迷的病种很多，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、乙脑、流脑、结脑以及中暑，败血症等。这些病所引起的昏迷，一般多属闭证，实证。与阴竭阳脱，阴阳离决的脱证判然有别。闭证中还需要区分是热闭还是痰蒙。热闭与痰蒙在病因、病机、临床表现等方面均有所不同。热闭由热邪内陷心包，清窍闭阻所致，其昏迷程度深，且伴有高热，烦躁。谵语，舌绛苔焦等症，多见于热邪深入营血分阶段，痰蒙因湿热痰浊内蒙清窍而成，一般昏迷程度较浅，呈似清似寐状态，发热大多不高，或闻喉间痰声漉漉，舌苔腻黄厚。

除此而外，气分胃肠实热及下焦血虚，也可引起昏谵现象。前者往往兼有高热，口渴或腹胀疼痛拒按，便秘等阳明实热见证;后者常有少腹硬满，大便色黑而小便自利等瘀血蓄结见证。

综上可见，同一昏谵，其成因各不相同，证候表现亦有差异。凡是暑热闭与痰闭，昏谵是必有之症，且程度较深，持续时间较长，属危急之候。而在气分高热时，有时亦可出现昏谵现象，但程度较浅，往往是一过性的，持续时间较短。临床上对这些情况，必须审查细辨。

(4)痉厥

痉指痉挛强直而言。轻者手足蠕动，颈有抵抗;重者肢体抽搐，口角痉挛，牙关紧闭，颈项强直，甚至角弓反张。厥的含义有二，一为四肢逆冷，一为昏厥逆厥。痉与厥本来是两个不同的症候，由于温病过程中常常先痉后厥，厥而又痉，痉厥并见，故习惯统称痉厥。温病出现痉挛，皆为肝风内动之象，临床着重鉴别虚实两大类型。

实风由于热邪炽盛所致，所谓“热极生风”邪热炽盛，阴液急剧耗损。筋脉干涸拘急则痉。如阳气被遏，郁而不运，则四末不温，清窍失灵则神昏。鉴于温病常有高热，故肝风每易妄动。除热入肝经引动肝风外，其它如气分胃肠实热亢盛、心营热盛，亦可引动肝风。临床均各有不同的兼证。

实风多发生在温病的极期阶段，主要表现为抽搐来势急剧，频繁有力，振幅较大，牙关紧闭，颈项强直，甚则角弓反张。两目上视，肢冷晕厥，脉多洪数或弦数有力，舌红或绛。出现这些现象，往往表示证情危急。临床实践证明，痉厥发作次数的多少，持续时间的长短，与预后的好坏关系极大。　　

值得指出的是，为了有效地防治实风内动，仔细地观察痉厥出现之前的一些动风先兆，是十分必要的。动风先兆大致有不定时惊跳，肌张力增强，颈项有抵抗，两目凝视，口角时尔颤抖以及烦躁加剧，意识障碍等。　　

虚风内动由阴虚而导致。多因热邪逗留日久，阴津血液慢性耗伤，筋脉失于濡养，而呈现动风之象，故称虚风内动。大凡虚风内动多发生在温病的后期阶段。临床表现除常有低热、颧红、五心烦热、形体消瘦、口干舌燥、盗汗、神疲欲眠、耳聋失语、舌尖红少津少苔、脉虚细带数等肝肾真阴大伤见证外，必有手足蠕动或??、口角颤抖、心中??大动等虚风内动的表现。

十一、并发症

 

热势较高，并伴有阳热亢盛的一系列表现。